عمل جراحی فیشر مقعد به انگلیسی آنال فیشر سرجری(Anal Fissure Surgery) می شود. عمل جراحی فیشر شامل برداشتن تگ پوستی فیشر و در اکثر مواقع قطع اسفنکتر یا عضله مقعدی درگیر می باشد. بیمارانی که با علامت تنگی مقعدی مراجعه می کنند اکثرا نیاز به اسفنکتروتومی یا قطع عضله دچار اسپاسم و درگیری دارند. در مواردی که فیشر به درمان دارویی جواب ندهد یا بعد از درمان مجددا عود کند توصیه به عمل جراحی بخصوص جراحی فیشر با لیزر می شود. فیشر مقعد، یک پارگی در قسمت داخلی راست روده (کانال مقعد) است که باعث ایجاد درد در حین حرکات روده می‌شود. شکاف مقعدی معمولا منجر به ایجاد مشکلات جدی تری نمی‌شود اما برای بیماران بسیار دردناک بوده و هراس بزرگی از رفتن به دستشویی و رفع مدفوع را در افراد به وجود می آورد.
عمل ترجیحی، قطع نسبی اسفنکتر داخلی می باشد که در نتیجه آن فشار استراحت اسفنکتر کاهش یافته و زخم ترمیم می شود. در 8 درصد موارد بعد از این عمل بی اختیاری در دفع گاز یا مدفوع پیش می آید که این درصد در افرادی که به روش های دیگر مثلا دارو درمان می شوند مشابه است. در نظر داشته باشید که ابزار این جراحی در روش های مختلف متفاوت است و استفاده از لیزر پرتوان جراحی درصد عود و عارضه را به طور چشمگیری پایین می آورد.
برای کمک به هموطنان جراحی‌های لیزری در این کلینیک با تخفیف انجام می‌شود
دلایل ابتلا به بیماری فیشر یا فیشر چیست؟
اولین و مهم ترین دلیل در علت های ابتلا به فیشر به یبوست شدید بر می گردد. زمانی که مدفوع در داخل معده خشک شود و با زور بسیار زیاد از مقعد خارج شود باعث ایجاد خراش هایی روی سطح داخلی آن می شود.
در بار اول این خراش ها سطحی بوده و نمی تواند مشکلی برای فرد به وجود بیاورد اما زمانی که برای چند بار این اتفاق رخ بدهد، زخم تشکیل شده به مرور زمان بزرگتر شده و دفع مدفوع را با درد و خونریزی همراه می کند. زمانی که زخم پیشرفت کرده و برای درمان آن اقدامی صورت نگیرد، عضله اسفنکتر مقعد برای مقابله با درد شروع به اسپاسم می کند که این موضوع می تواند باعث ایجاد عارضه ی تنگی مقعد شود که بروز آن می تواند مشکلات بسیار زیادی را برای فرد به وجود بیاورد.
بطور کلی، می‌توان گفت فیشر مقعدی در اثر آسیب دیدگی یا ضربه به مجرای مقعدی ایجاد می شود. آسیب می تواند زمانی اتفاق بیفتد که:
- یبوست مزمن (طولانی مدت)
- تحت فشار قرار گرفتن برای اجابت مزاج، به خصوص اگر مدفوع بزرگ، سفت و خشک باشد
- اسهال طولانی مدت
- رابطه جنسی مقعدی، کشش مقعدی
- قرار دادن اجسام خارجی در مقعد
- عضلات اسفنکتر مقعدی بیش از حد تنگ یا اسپاستیک (عضلات کنترل کننده بسته شدن مقعد)
- ایجاد زخم در ناحیه آنورکتال
- یک مشکل اساسی، مانند بیماری کرون و کولیت اولسراتیو (انواع بیماری التهابی روده) ؛ سرطان مقعد سرطان خون؛ بیماری های عفونی (مانند سل) ؛ و بیماریهای مقاربتی (مانند سفلیس، سوزاک، کلامیدیا، شانکروئید، اچ آی وی)
- کاهش جریان خون در ناحیه آنورکتال
- شکاف مقعدی نیز در نوزادان و در زنان پس از زایمان شایع است.
بسیاری از پزشکان معتقدند که کشش اضافی در دو حلقه عضلانی (اسفنکتر) کنترل کننده مقعد ممکن است دلیل ایجاد شکاف باشد. اسفنکتر خارجی مقعد تحت کنترل آگاهانه شما قرار دارد. اما اسفنکتر داخلی اینطور نیست. این عضله در تمام مدت تحت فشار یا تنش است. اگر فشار بیش از حد افزایش یابد، می تواند باعث اسپاسم شود و جریان خون در مقعد را کاهش دهد و منجر به شکاف شود. این فشار همچنین می تواند شکاف را از التیام باز دارد.
روش‌های جراحی فیشر یا شقاق مقعد
علاوه بر اسفنکتروتومی داخلی جانبی عمل‌های متداول دیگری نیز انجام می‌شوند که از آن جمله می‌توان به فیشرکتومی و جراحی فلپ پیشرفته مقعدی اشاره کرد.
فیشرکتومی
این رویکرد غالباً برای بیمارانی به کار برده می‌شود که خطر مبتلا شدن‌شان به بی‌اختیاری بالاست. این گروه از بیماران شامل بیماران مسن، بانوان با چند بار سابقه زایمان، بیماران با تنوس مقعدی نرمال و بیماران با سابقه جراحی آنورکتال می‌شود.
ممکن است جراح توصیه کند که جراحی فیشرکتومی همراه با تزریق بوتاکس انجام شود.
فیشرکتومی ساده به این شکل انجام می‌شود که جراح پوست سطحی زخم‌شده دور فیشر مقعد را می‌برد و اگر زائده گوشتی وجود داشته باشد، آن را هم برمی‌دارد. ممکن است زخم جراحی باز گذاشته شود یا از همان ابتدا بسته شود.
جراحی اسفنکتروتومی داخلی جانبی برای فیشرهای مقعدی مزمن و مقاوم در برابر درمان دارویی و از بین بردن عصب با مواد شیمیایی توصیه می‌شود.
اسفنکتروتومی داخلی جانبی با لیزر
جراحی اسفنکتروتومی آخرین راه چاره برای درمان فیشر است و غالباً در صورت شدید بودن علائم یا بهبود نیافتن پس از مصرف دارو توصیه می‌شود. این جراحی فیشر عموماً تحت بیهوشی انجام می‌شود.
اسفنکتروتومی داخلی جانبی با ایجاد یک برش روی اسفنکتر داخلی مقعد انجام می‌شود تا به این ترتیب فشار و تنش روی اسفنکتر از بین برود. عمل به صورت سرپایی و معمولاً تحت بیهوشی انجام می‌شود. ناراحتی ناشی از اسفنکتروتومی معمولاً خفیف و غالباً کمتر از درد فیشر است. بیماران ظرف یک هفته می‌توانند فعالیت‌های معمول‌شان را از سر بگیرند.
ابتدا جراح مجرای مقعدی را با یک آنوسکوپ سفت و کوتاه با دقت معاینه می‌کند. جراح عمل را پس از یافتن موقعیت فیشر به روش اسفنکتروتومی داخلی جانبی باز یا بسته پیش می‌برد.
برای انجام اسفنکتروتومی بسته از لیزر استفاده می‌شود. جراحی فیشر با لیزر تقریباً بدون خونریزی است و جراح کنترل کاملی بر ناحیه جراحی دارد. به‌علاوه لیزر برای برداشتن بافت مرده و هم‌بند جای زخم نیز به کار برده می‌شود.
جراح برش کوچکی را در عمل باز در سمت چپ یا راست پوست مقعد ایجاد می‌کند تا فیبرهای عضلانی اسفنکتر داخلی مشخص شود. جراح عضله اسفنکتر داخلی را بالا می‌برد و آن را با کوتر یا چاقو جدا می‌کند. فشار مقعدی در اثر بریدن این عضله از بین می‌رود و در نتیجه فیشر درمان می‌شود.
اسفنکتروتومی داخلی جانبی بسته
روش بسته مشابه تکنیک باز است، با این تفاوت که جراح عمل را به‌جای این که با برش زدن پوست شروع کند، با لمس برای پیدا کردن شیار بین عضلات اسفنکتر داخلی و خارجی آغاز می‌کند. جراح اسکالپل را پس از یافتن شیار وارد این فضا می‌کند و با احتیاط به سمت اسفنکتر داخلی پیش می‌برد و سپس عضله را می‌برد.
فلپ پیشرفته مقعدی
جراح برش V شکلی را ایجاد می‌کند و پایه پهن V را داخل فیشر پیش می‌برد، در نتیجه فلپ پیشرفته V-Y ایجاد می‌شود. زخم ایجادشده غالباً به صورت Yشکل ترمیم می‌شود، در نتیجه وقتی زخم جوش می‌خورد، خط صافی در بخش انتهایی نقص Vشکل ایجاد می‌شود.
بیماران مبتلا به فیشر مقعدی مزمنی که از درمان دارویی نتیجه نگرفته‌اند و مجموعه اسفنکتری با فشار پایین دارند باید با فلپ پیشرفته مقعدی درمان شوند.
کاربرد لیزر در درمان و جراحی فیشر
در فیشر حاد می توان از لیزر های کم توان برای درمان استفاده کرد و نیازی به برش جراحی فیشر نمی باشد. لیزر هفته ای ۳-۲ جلسه و کلا تا ۱۲ جلسه می تواند ادامه یابد. در این روش لیزر به ترمیم زخم و کاهش درد کمک می کند. در فیشر مزمن که به درمان های دارویی و محافظه کارانه جواب نداده است می توان از لیزر های پر توان جراحی استفاده کرد. با این نوع لیزر زخم فیشر و زایده پوستی آن برداشته شده و عمل جراحی فیشر به روش اسفنکتروتومی انجام می شود.
چرا جراحی فیشر با لیزر بهتر از جراحی با کوتر می باشد؟
در جراحی فیشر با لیزر ما نکروز یا مرگ بافت را مشاهده نمی کنیم این در حالی است که کوتر این عارضه را ایجاد می نماید. نکته مهم جراحی فیشر با لیزر این است که تماس مستقیم با نسج فیشر ندارد و مثل کوتر عروق را نمی سوزاند. به همین دلیل به اسفنکتر حلقوی مقعد آسیبی وارد نمی شود. بنابراین بیمار در جراحی با لیزر با خطر بی اختیاری بعد از جراحی فیشر مواجه نمی شود.
با توجه به این مزایای جراحی فیشر با لیزر نسبت به کوتر می توان گفت که دوره نقاهت جراحی با لیزر نیز بسیار کوتاه تر از جراحی با کوتر است. در نظر داشته باشید که کوتر برقی است و لیزر با نور کار می کند.
چرا لیزر فیشر از عمل جراحی فیشر باز بهتر است؟
لیزر فیشر از عمل جراحی فیشر باز بهتر است زیرا لیزر در هنگام برش و برداشتن تگ پوستی فیشر، انتهای عصب بریده شده را ترمیم می کند. در نتیجه بیمار بعد از عمل جراحی فیشر درد ندارد یا درد بسیار کمی دارد. لیزر فیشر عروق کوچک بریده شده در هنگام عمل فیشر را ترمیم می کند و در نتیجه خون ریزی هنگام عمل کاهش می یابد.
عمل جراحی فیشر با لیزر پرتوان بطور سرپایی و بدون بیهوشی قابل انجام است. برخلاف جراحی باز فیشر که بیمار نیاز به استراحت مطلق یک هفته الی دو ماهه دارد در جراحی با لیزر بیمار فقط شب اول در منزل استراحت می کند. به همین دلیل بیمار می تواند سریعتر به محل کار خود بازگردد. اگر عمل جراحی فیشر با لیزر پرتوان انجام شود بیماری های دیگر مثل هموروئید و آبسه مقعدی را نیز می توانید همزمان در همان جلسه درمان نمایید.
لیزر پرتوان جراحی فیشر محیط عمل را استریل می کند و باعث کاهش عفونت محل عمل می شود. قابل ذکر است به همین علت انتقال بیماری های ویروسی از جمله هپاتیت و ایدز به صفر می رسد. لیزر عمل جراحی فیشر هنگام عمل به بافت اطراف صدمه نمی زند و مانند کوتر باعث نکروز نمی شود به همین علت درد بعد از عمل کاهش می یابد و به اسفنکتر مقعد آسیبی وارد نمی شود. این مزیت لیزر باعث کاهش عارضه بی اختیاری مقعد می شود.
تفاوت فیشر و هموروئید
یکی از تفاوت‌های اصلی بین فیشر مقعدی و بواسیر یا هموروئید این است که فیشر مقعدی فقط در حین حرکات روده علائم را نشان می دهند، در حالی که بواسیر در طول روز دردناک است. تفاوت بزرگ دیگر این است که اکثر شکاف های مقعدی نیازی به جراحی ندارند و به طور معمول با نرم کننده های مدفوع و رژیم غذایی با فیبر بالا برطرف می شوند. درحالی که بواسیر معمولاً حداقل به یک روش غیرتهاجمی نیاز دارد.
بعد از عمل جراحی فیشر چه کنیم؟
بعد از عمل جراحی فیشر علت بروز این بیماری را رفع کنید. علت عمده بروز بیماری فیشر، ایجاد خراشیدگی در پوست مقعد به دنبال اسهال طولانی مدت یا یبوست است. این خراشیدگی باعث انقباض عضله داخلی مقعد می شود و این انقباض باعث ایجاد درد شدید می گردد. علت اصلی بیماری فیشر یبوست مزاج است. یعنی عبور مدفوع سفت و خشک، در مواقع اجابت مزاج و طولانی شدن فاصله اجابت مزاج ها است. بنابراین توجه کنید که بعد از جراحی فیشر علت بیماری را رفع کنید و آن را به درستی رفع کنید که دچار عود نشوید.
یبوست، بیماری کرون، زایمان، معاینه داخلی مقعد، جسم خارجی، نخوردن مایعات کافی، نداشتن ورزش و پیاده روی، بارداری، بیماری های قابل انتقال از راه تماس جنسی، غذاهای آماده و فست فود از علل بیماری فیشر یا فیشر می باشند.
بعد از عمل جراحی فیشر بهداشت ناحیه را بیش از پیش رعایت کنید. به ناحیه عمل فیشر فشار نیاورید و تغذیه سالم و مقوی داشته باشید. به این ترتیب زخم جراحی شما سریعتر بهبود می یابد. استفاده از لگن آب گرم نیز به تسکین التهاب و افزایش بهداشت ناحیه جراحی شده کمک شایانی می نماید.
اگر جراح شما مسکن و دارویی برای شما تجویز کرده است آنها طبق برنامه تجویز شده مصرف کنید حتی اگر درد ندارید. زیرا اغلب مسکن ها علاوه بر ضد درد بودن خاصیت ضد التهابی نیز دارند. به همین دلیل التهاب بعد از عمل را کاهش می دهند. دقت کنید که شربت ملین و رژیم پرفیبر داشته باشید که مدفوع نرم و منظمی داشته باشید. دفع مدفوع نرم و روزانه به کاهش عوارض بعد از جراحی فیشر کمک می کند.
شما ممکن است درد خفیفی تا یک هفته بعد از جراحی فیشر تجربه کنید. اگر درد داشته باشید ممکن است از عبور مدفوع جلوگیری کنید که منجر به یبوست شدید تر می شود. نرم نگه داشتن مدفوع به حرکت راحت تر مدفوع در دستگاه گوارش کمک می کند. همچنین برخی از مسکن ها نیز ممکن است یبوست را تشدید کنند. دکتر شما نیز ممکن است مسهل و یا نرم کننده های مدفوع بعد از عمل جراحی تجویز کند.
پس از یک رژیم غذایی پرفیبر مدفوع را ججیم و جذب آب به مدفوع را توسط روده افزایش می دهد. غذاهای با فیبر بالا مانند میوه ها و سبزیجات و هم چنین غلات کامل است. برای جلوگیری از یبوست خوردن چهار وعده میوه و سبزی در روز و چهار پیمانه غلات و سایر غلات سبوس دار پیشنهاد می شود.
گذاشتن ماسک میوه و سبزی برای بدن فیبر اضافی فراهم می کند. فیبر گندم و جو نسبت به میوه جات برای جلوگیری از یبوست موثرتر است میوه ها و سبزیجات با پوست فیبر بیش تری را برای بدن فراهم می کنند. در صورتی که خانم هستید، روزانه حداقل ۲۰ گرم فیبر و اگر آقا هستید روزانه حداقل ۳۰ تا ۳۵ گرم فیبر مصرف کنید.
چه زمانی به پزشک مراجعه کنیم؟
فیشر مقعدی مزمن منجر به درد شدید در افراد مبتلا شده و این درد به میزانی زیاد است که موجب کاهش میزان و کیفیت فعالیت افراد در طول روز خواهد شد. و باید به این نکته توجه داشت که تنها راه درمان موثر فیشر مقعدی مزمن، عمل جراحی فیشر مقعدی می باشد. و بهتر است برای گرفتن بهترین نتیجه افراد به بهترین متخصص جراح عمومی در کلینیک نیکان مراجعه کنند.
منابع بیشتر برای مطالعه
دکتر فریبرز صمدی
متخصص جراحی عمومی
- جراح کولورکتال با 9 سال سابقه
- جراحی های نشیمن گاهی: شقاق، هموروئید (بواسیر)، آبسه مقعدی، فیستول مقعدی کیست مویی (سینوس پیلونیدال)، زگیل تناسلی و مقعدی
- جراحی روده وبیماری های روده و معده
- جراحی آبسه های پوستی، کیست های پوستی، کیست های سباسه ناحیه سر، غدد چربی پوستی
